Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма)
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места нахождения организации ________________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона ____________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
назначить страховую пенсию по старости ;
назначить страховую пенсию по инвалидности ;
назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца ;
назначить долю страховой пенсии по старости;
назначить накопительную пенсию.
назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;
назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
назначить социальную пенсию по старости;
назначить социальную пенсию по инвалидности;
назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;
назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны
назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
произвести перевод с _____________________________________, (вид пенсии) установленной в соответствии с ___________________________, (законодательный акт) на пенсию _________________________________________________; (вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);
сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении
Страховой номер индивидуального лицевого счета
В отношении данного ребенка
родительских прав был лишен/не был лишен
усыновление было отменено/не было отменено
указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 — 2 части 1 статьи 32 Федерального закона «О страховых пенсиях»;
проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
в период с ______________ по _______________;
проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее — Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
в периоды с _________ по __________, с _________ по __________;
осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
_______________________________, (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):
получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):
одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):
государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы:
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):
с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):
для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
(указать ответ на секретный вопрос)
5. Я предупрежден: а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 — 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее — Федеральный закон «О страховых пенсиях»), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1 — 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее — Федеральный закон «О накопительной пенсии»); б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии»); в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»); г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»); д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления; е) ________________________________________________________________. (иное) 6. К заявлению прилагаю документы:
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
Обращение за назначением страховой пенсии по старости является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии (кроме случаев назначения страховой пенсии по старости, за исключением фиксированной выплаты к страховой пенсии, предусмотренных пунктами 6 и 7 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»).
Обращение за назначением страховой пенсии по инвалидности является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
Обращение за назначением страховой пенсии по случаю потери кормильца является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.
Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставлении иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.
Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (Форма)
проживавший(ая), в настоящее время зарегистрирован(а) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается на русском языке) номер телефона ___________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
Срок действия документа
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места нахождения организации ________________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона ___________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах, заполняются нужные пункты):
а) б) на моем иждивении находятся ____________ нетрудоспособных членов семьи; (указывается количество, в случае отсутствия — делается запись «нет») в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства: являюсь (умерший кормилец являлся)
г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
ж) согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при
з) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
и) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения гражданина получать указанную информацию посредством телефонной связи):
5. Я предупрежден: а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 — 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее — Федеральный закон «О страховых пенсиях»), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ г. «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 — 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ «О накопительной пенсии»); б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя); в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией). г) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления; д) ___________________________________________________________________. (иное) 6. К заявлению прилагаю документы:
а) б) 9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
